2025년 본인부담상한제는 일정 기준을 초과한 의료비를 돌려받을 수 있는 제도로, 소득 수준에 따라 상한액이 달라집니다. 저소득층과 고령층에게 특히 도움이 크며, 매년 약 200만 명이 평균 100만 원 이상 환급 혜택을 받고 있습니다. 특히 2025년에는 사전 계좌 등록자 자동 환급 확대와 함께 소득분위별 상한액이 전반적으로 상향 조정되어 제도 활용성이 강화되었습니다. 이번 글에서는 소득별 환급 기준과 소득분위 산정 방식, 신청 방법과 시기, 지급 일정을 한눈에 정리해 누구나 쉽게 활용할 수 있도록 안내합니다.
1. 소득별 환급 기준과 환급 규모
본인부담상한제는 1년간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우 초과액을 환급하는 제도입니다. 소득이 낮을수록 더 많은 혜택을 받을 수 있는 구조입니다.
• 2025년 기준 연간 상한액: 1분위 약 89만 원, 2~3분위 약 110만 원, 4~5분위 약 170만 원
• 환급자 규모 및 평균 환급액: 약 213만 5천 명, 1인당 평균 131만 원 환급
• 전체 환급 대상자의 89%가 소득 하위 50%이며, 환급액의 76.5% 해당
• 고령층(65세 이상)이 전체 지급 대상의 53.6%, 지급액의 60% 이상 차지
** 예시로 보는 1분위 환급
예를 들어 1분위(상한액 89만 원) 가입자가 1년간 500만 원의 의료비를 냈다면, 초과분인 411만 원은 환급됩니다. 이처럼 저소득층일수록 환급 효과가 큽니다.
2. 소득분위 기준과 상한액
본인부담상한제의 소득분위는 건강보험료 납부액을 기준으로 산정됩니다. 즉, 별도의 “월 소득 얼마 이하 = 몇 분위” 같은 기준은 없고, 보험료가 소득과 재산을 반영하는 지표로 사용됩니다.
- 직장가입자: 급여(보수)를 기준으로 보험료 산정
- 지역가입자: 소득(사업·이자·재산소득) + 재산(주택·자동차 등)을 합산해 보험료 산정
- 따라서 동일한 소득이라도 재산이 많으면 더 높은 분위에 배정될 수 있음
2-1. 2025년 소득분위별 보험료 기준 및 상한액
| 소득분위 | 월 보험료 기준 (직장가입자) | 월 보험료 기준 (지역가입자) | 연간 상한액 | 요양병원 120일 초과 시 상한액 |
|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 약 57,070원 이하 | 약 13,850원 이하 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 57,071원 ~ 83,570원 | 13,851원 ~ 19,780원 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 83,571원 ~ 110,680원 | 19,781원 ~ 31,030원 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 110,681원 ~ 159,250원 | 31,031원 ~ 89,500원 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 159,251원 ~ 200,730원 | 89,501원 ~ 134,440원 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 200,731원 ~ 273,380원 | 134,441원 ~ 209,970원 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 273,381원 초과 | 209,971원 초과 | 826만 원 | 1,074만 원 |
2-2. 소득분위 확인 방법
• The건강보험 앱 → 보험료 조회 메뉴에서 확인 가능 → 바로가기
• 국민건강보험공단 홈페이지에서도 본인 인증 후 조회 가능
• 소득 하위 50%(1~5분위)는 전체 환급액의 76% 이상 혜택을 차지
3. 신청 시기와 절차
신청은 안내문 발송 이후부터 가능하며, 안내문을 받지 못한 경우에도 직접 신청할 수 있습니다.
3-1. 신청 시기
• 안내문 발송 시작일: 2025년 8월 28일부터 순차 발송 시작
• 신청 개시: 안내문을 받은 즉시 신청 가능
• 신청 마감: 별도의 공식 마감일 없음, 빠른 신청이 빠른 환급으로 이어짐
3-2. 신청 절차 개요
• 공단이 상한금 초과 대상자에 안내문 발송
• 계좌 사전 등록자는 별도 신청 없이 자동 입금
• 그 외 대상자는 앱·홈페이지·전화·우편·방문 신청 가능
3-3. 신청 경로별 요약
| 신청 방법 | 간단 설명 |
| 모바일 앱 (‘The건강보험’) | 간편 로그인 → ‘환급금 신청’ → 계좌 입력 → 바로가기 |
| 국민건강보험공단 홈페이지 | 로그인 후 ‘본인부담상한제’ 신청 → 바로가기 |
| 전화 (1577-1000) | 신분증·계좌번호 준비 후 신청 |
| 방문·우편 | 신청서 및 필요 서류 제출 |
4. 지급 시기 및 처리 흐름
환급금은 신청 여부와 방법에 따라 지급 시기가 달라집니다.
4-1 사전 계좌 등록자 (자동 입금 대상)
• 지급 시작일: 2025년 9월 2일(월)부터 9월 13일(금)까지 순차 입금
• 별도 신청 없이 자동으로 환급, 가장 빠른 지급 그룹
• 금요일 오후 ‘지급완료’ 표시 시 실제 입금은 다음 주 월요일 가능성 있음
4-2 일반 신청자 (직접 신청자)
• 모바일 앱 신청자: 신청 후 4주~5주 후 지급, 예: 8월 신청 시 9월 말 입금 예상
• PC, 전화, 방문 신청자: 신청 후 5~6주 후 지급, 예: 8월 신청 시 10월 초 입금 예상
• 신청 순서에 따라 지급 시기 달라짐
4-4 신청 후 처리 흐름 확인
• The건강보험 앱 → ‘본인부담상한제’ 메뉴에서 처리 상태 확인 가능
• 처리 단계: 접수완료 → 서류검토중 → 지급결정 → 지급완료
• 홈페이지·고객센터(1577-1000)에서도 확인 가능
5. 특수 사례: 미성년자 및 고연령자
5-1. 미성년자(만 18세 이하)
• 소득이 없으므로 부모(세대주) 건강보험료 기준으로 소득분위 산정
• 본인 명의의 진료비도 환급 대상 가능
• 신청은 보호자(부모 등 법정대리인)가 대신 가능
• 필요 서류: 신청서, 법정대리인 신분증 사본, 가족관계증명서, 계좌 사본
• 예: 고등학생 B군이 교통사고 수술로 400만 원 의료비 부담 시, 부모가 2분위라면 상한액 110만 원까지만 부담하고 290만 원 환급 가능
5-2. 고연령자(65세 이상)
• 의료비 지출이 많은 계층으로, 전체 환급금의 60% 이상을 차지
• 고연령자의 경우 요양병원 장기 입원 특례(120일 초과 상한액 적용) 가능
• 예: 70세 C씨가 요양병원에서 장기 입원해 800만 원 의료비 지출 시, 6~7분위라면 상한액 396만 원까지만 부담하고 나머지 404만 원 환급
6. FAQ (2025년 기준)
Q1. 미성년자도 환급 신청이 가능한가요?
→ 미성년자는 직접 신청할 수 없으며, 보호자(부모·법정대리인)가 대신 신청해야 합니다. 이때 가족관계증명서, 보호자 신분증 사본 등이 필요합니다.
Q2. 요양병원에 장기간 입원하면 상한액이 달라지나요?
→ 네, 요양병원에서 120일 이상 입원 시 일반 상한액보다 높은 특례 상한액이 적용됩니다. 예를 들어 6~7분위의 경우 일반 상한액은 320만 원이지만, 장기 입원 시 396만 원까지 부담해야 합니다.
Q3. 환급 계좌는 반드시 본인 명의여야 하나요?
→ 원칙적으로 본인 명의 계좌로만 환급이 가능합니다. 다만 미성년자나 고령자의 경우 보호자 명의 계좌로 신청하려면 추가 서류(가족관계증명서 등)가 필요합니다.
Q4. 환급 신청에 마감 기한이 있나요?
→ 별도의 법정 마감일은 없습니다. 다만 신청이 늦어지면 환급금 지급도 지연되므로, 안내문을 받은 즉시 신청하는 것이 좋습니다.
Q5. 작년(2024년) 환급금을 아직 못 받았는데, 올해(2025년) 것도 신청할 수 있나요?
→ 네, 연도별로 별도 신청이 가능합니다. 다만 미지급 환급금이 있다면 공단에서 자동으로 처리하거나, 개별 안내문을 통해 추가 신청 절차를 안내합니다.
7. 핵심 요약 표
| 항목 | 요약 내용 |
| 소득분위 기준 | 소득이 아닌 건강보험료 납부액 기준으로 산정 |
| 소득별 상한액 | 1분위 89만 원 ~ 10분위 826만 원 (요양병원 특례 시 상향) |
| 환급 규모 | 대상 약 213만 명, 평균 131만 원 환급 |
| 신청 시기 | 2025년 8월 28일부터 신청 가능, 마감 없음 |
| 신청 방법 | 앱, 홈페이지, 전화, 우편, 방문 신청 |
| 지급 시기 | 자동 등록자 9월 초, 일반 신청자 신청 후 4~6주 |
| 특수 사례 | 미성년자: 부모 보험료 기준 / 고령자: 요양병원 특례 적용 |
8. 마무리
본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 줄여주는 중요한 안전망입니다. 특히 장기 치료가 필요한 환자나 저소득 가구에 실질적인 도움을 주며, 2025년에는 소득분위별 상한액이 상향 조정되고 사전 계좌 등록자 자동 환급이 확대되어 제도 접근성이 좋아졌습니다. 미성년자는 부모의 보험료 기준으로 환급을 받을 수 있고, 고령자는 요양병원 특례 적용으로 혜택을 누릴 수 있습니다. 지금 바로 국민건강보험공단 홈페이지 신청 페이지 또는 ‘The건강보험’ 앱에서 환급 여부를 확인해 경제적 부담을 덜어보시길 권합니다.
